Madam Lowe's haute couture

申請年月日：　　　　　年　　月　　日

Office Lowe 様
　私はこの度Madam Lowe's haute coutureの会員として下記の通り登録を申請いたします。

1. 氏名 ( よみがな ) :
2. 性別 :	□男　□女
3. 生年月日 :	年　　月　　日
4. 年齢 :	歳 ( 申請時満年齢 )
5. 住所 ( よみがな ) :	〒
6. 電話番号 :
7. E-mail :
※上記項目をメールにて<info@world-of-madam-lowe.com>までお送りいただくか、このページをプリントアウトし必要事項を記入の上、03-3403-3774までFaxをお送りください。